Хотя данная статья написана несколько лет назад и некоторые из упоминающихся в ней документов устарели, но, к сожалению, статья не потеряла своей актуальности. Врач психотерапевт и психотерапевтическая служба сталкиваются все с теми же проблемами, описываемыми в статье "Врач психотерапевт в поликлинике".

/Прим. ред./

В законодательстве, регламентирующем работу психотерапевтической службы, есть одна очень интересная коллизия… В 1995 году министр здравоохранения подписал приказ "О психиатрической и психотерапевтической помощи" за N 294, который, в сущности, целиком и полностью посвящён вопросу психотерапевтической помощи населению. Согласно этому документу врачом психотерапевтом может быть признан врач по специальности "лечебное дело", который имеет образование по психиатрии, трёхлетний стаж работы в психиатрии, а также дополнительное, сверх психиатрического, образование по психотерапии. Кроме того, этот приказ определяет основным подразделением психотерапевтической службы "психотерапевтический кабинет", который должен быть укомплектован врачом психотерапевтом, медицинским психологом, социальным работником, а также средним и младшим медицинским персоналом.

Наконец, 294 приказ определяет и место дислокации психотерапевтических кабинетов – районные поликлиники, общесоматические стационары, специализированные отделения (кардиологическое, гастроэнторологическое и т.д.). Расчёт потребности – один психотерапевтический кабинет указанной комплектации на 25 тыс. населения.

Далее встаёт вопрос о том, кто будет эти подразделения финансировать. Психотерапевтическая служба рассматривается как элемент психиатрической, а потому должна получать бюджетное финансирование. С другой стороны, дислокация её подразделений – это общесоматические центры, которые, как известно, финансируются по системе ОМС (обязательное медицинское страхование), которое психиатрию ни в каком её виде финансировать не обязано. В результате в Санкт-Петербурге количество функционирующих психотерапевтических кабинетов стабильно удерживается в приделах 20, тогда как, согласно расчётам по действующему приказу, их в "северной столице" должно быть не менее 200 (заметим, что эксперты указывают, что данные расчёты занижены в 10 раз от фактической потребности). Такова коллизия…

Невольно возникает вопрос: что-то было неучтено в 294 приказе, или же дело в чём-то другом? Как ни странно, можно утвердительно сказать и то, и другое. В сущности, никакого недочёта в приказе нет, поскольку, если взглянуть на статистику (таблица N1), то становится совершенно очевидно, что самим общесоматическим центрам психотерапевтические кабинеты жизненно необходимы, выделение средств на эти нужды не повысит, а существенно сократит расходы соответствующего медицинского учреждения. Впрочем, некоторый недочёт, действительно, в 294 приказе есть: о соответствующей выгоде для себя главные врачи общесоматических центров не догадываются. Лишние ставки – это лишние ставки, и главных врачей вполне можно понять, однако, проблема должна решаться, ведь, в конечном итоге, психотерапевтическая служба нужна не психотерапевтам, а пациентам с пограничными психическими расстройствами, которые обращаются не куда-нибудь, а в общесоматическую сеть, создавая по-настоящему гигантскую непрофильную нагрузку на врачей непсихиатрических специальностей. По данным различных специальных исследований от 34 до 57% пациентов территориальных поликлиник нуждаются не столько в соматоориентированной терапии, сколько в психотерапевтическом лечении, и это, не считая психосоматических заболеваний и сочетанной патологии!

При этом, жалобы, которые предъявляют пациенты с пограничными психическими расстройствами, как правило, очень напоминают жалобы соматических больных. Эти пациенты страдают болевым синдромом, могут иметь функциональные нарушения со стороны любой системы органов, отмечают слабость, изменения веса, температуры тела и т.д., и т.п.. Всё это приводит к столь же бесконечным, сколь и безрезультативным медицинским обследованиям данных больных, бессмысленным вызовам бригад "Скорой помощи" и множеству неоправданных госпитализаций в соматические стационары. И всё это становится возможным благодаря двум обстоятельствам. Во-первых, данные пациенты отличаются чрезвычайной настойчивостью и, в отличие от большинства "нормальных соматических больных", как правило, готовы пожизненно обследоваться и лечиться. Во-вторых, большинство врачей непсихиатрических специальностей не обладают достаточными знаниями в области пограничной психиатрии, а также навыками выявления и дифференциальной диагностики подобных состояний. В результате даже 20% больных с неврозом, который скрывается за маской соматического заболевания, способны занять 50% времени врача-терапевта!

Да, создаётся впечатление, что эти пациенты просто хотят быть больными, и нуждаются даже не столько в лечении, сколько в "тяжёлом диагнозе" и внимании врача. Странно ли, известие о том, что он здоров, такой пациент воспринимает как настоящую катастрофу? Отнюдь. Действительно, такова теперь самая распространённая фабула невроза – это "соматическая маска", "ореол болезненного состояния". Невротик, который страдает от неосознанных им стрессов, состоящих в несовпадении желаемого и действительного (что сейчас, скорее правило, нежели исключение из правила), не отдаёт себе отчёта в том, с чем собственно связано его состояние хронического дискомфорта. Сам того не подозревая, он ищет предлог, позволяющий ему "легализовать" своё страдание, и здоровье оказывается у наших сограждан лидером таких импровизированных "хит-парадов". После же того, как такой предлог найден и пациент уверился, что он страдает от тяжёлого соматического недуга, убедить его в том, что он не является соматическим больным, может только врач-психотерапевт.

По описанному сценарию протекает огромная масса, так называемых, соматоформных расстройств: соматизированные и ипохондрические расстройства, а также самые разнообразные соматоформные вегетативные дисфункции (сердца и сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дыхания, мочеполовой системы и др.). Последние проходят через врачей непсихиатрических специальностей под вывесками вегетососудистой дистонии, бронхиальной астмы (нервно-психическая её форма), функциональных расстройств желелудочно-кишечного тракта, синдрома раздражённой толстой кишки и т.д.. Непосредственно к соматоформным расстройствам примыкает неврастения, которая характеризуется выраженным нервно-психическим истощением, что, разумеется, приводит к и соматическим дисфункциям. Однако, одними соматоформными расстройствами и неврастенией перечень психических расстройств в практике врача общего профиля отнюдь не исчерпывается.

Современное человечество входит в эпоху своеобразной эпидемии депрессии, о чём свидетельствует ВОЗ, сообщая о том, что к 2020 году смертность от суицидов превысит смертность от онкологических заболеваний, оставив первую строчку этого печального списка только для заболеваний сердечно-сосудистой системы. Не случайно поэтому, на экономическом форуме в Давосе депрессия была названа "раком XXI века", и уже сейчас в развитых странах Запада распространённость депрессии среди населения достигает 20–30%! При этом выявление депрессии представляет собой значительную трудность, поскольку она может скрываться за множеством соматических масок (кардиологической, гастроэнтерологической, неврологической, аллергической и др.), а также сама по себе проявляется разнообразными соматическими недомоганиями, чувством тяжести за грудиной, существенными колебаниями массы тела, нарушениями сна и т.п.. В этой связи, на Западе дополнительное образование по выявлению и лечению депрессивных расстройств проходят тысячи врачей непсихиатрических специальностей.

Все эти больные, осаждающие кабинеты врачей непсихиатрических специальностей, принадлежат к сфере компетенции врача-психотерапевта, и своевременное обращение к данному специалисту способно значительно сэкономить и без того скудные финансовые ресурсы здравоохранения, а также существенно облегчить работу врачей общей практики. Впрочем, многие заболевания, можно сказать, принадлежат к сфере "сдвоенной юрисдикции", т.е. нуждаются в комплексном терапевтическом и психотерапевтическом лечении. Это, прежде всего, собственно психосоматические заболевания – гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, нейродермиты и т.п. Здесь роль психотерапевта особенно важна на этапах формирования патологии, поскольку с его помощью можно предотвратить её дальнейшее развитие. Если же патология уже сформировалась, то психотерапевтическая помощь позволяет существенно снизить тяжесть течения заболевания, а также частоту его осложнений и рецидивов.

Наконец, чрезвычайно существенна роль психотерапевта и в случае соматогенных психических расстройств, а также психических расстройств, являющихся психологической реакцией больного на факт заболевания. В качестве иллюстрации актуальности этой проблемы достаточно привести хотя бы один пример – депрессивные расстройства, развившиеся в постинфарктном периоде. По данным многочисленных исследований распространённость депрессии в постинфакртном периоде оценивается в 40–65%, а в 18–25% случаев отмечается развитие тяжёлой депрессии. При этом, показано, что депрессия в постинфарктном периоде в 3-4 раза превышает риск смертельного исхода в течение первых 6 месяцев после инфаркта миокарда! И это речь идёт только о лечении психических расстройств при кардиальной патологии, не говоря уже о полноценной реабилитации кардиологических больных. В США, например, где система реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, поставлена, что называется, на широкую ногу, количество лиц вернувшихся на работу после первого инфаркта миокарда составляет 85%; тогда как в советской Чехословакии, где, как и во всём "социалистическом лагере", ни личности, ни психологии у человека – считай, что не было, 95% таких пациентов переводилось на инвалидность. Положение дел с этим вопросом в России, наверное, особенно пояснять не нужно.

Все это наглядно свидетельствует о том, что роль психотерапевта в соматической медицине, в общесоматическом центре весьма существенна. Однако, задачи психотерапевтической службы отнюдь не ограничиваются одним только психотерапевтическим лечением больных, обратившихся за помощью в непсихиатрические учреждения здравоохранения. Перед ней стоят и другие, не менее, может быть, существенные задачи, и в первую очередь – это повышение эффективности собственно соматоориентированной терапии, а также предотвращение нозогенных реакций соматических больных.

Узнать, что ты болен, для любого человека вещь, мягко говоря, неприятная. Добавим сюда неосведомлённость большинства пациентов по вопросу о том, что есть данная, обнаруженная у него патология, каковы возможности её лечения, механизмы действия лекарственных препаратов, прогноз течения заболевания и т.п.. С другой стороны, заболевание нарушает жизненные планы больных, требует от них пересмотреть свой образ жизни, внести существенные коррективы и в то, и в другое. Насколько больной способен справиться с этой задачей, насколько адекватно его представление о болезни, готов ли он принять необходимость, зачастую длительного, неприятного и затратного лечения? К сожалению, подавляющее большинство больных демонстрируют по всем этим позициям полную несостоятельность. Тяжесть заболевания ими или недооценивается, или, напротив, переоценивается; и в зависимости от этой установки, мы получим больного, который будет или саботировать лечение, или настолько в нём усердствовать, что было бы, наверное, лучше, если бы он вообще не лечился, поскольку он изведёт как самого себя, так и своего доктора.

О серьёзности и масштабе этого, зачастую, непредумышленного саботажа больными своего лечения, проблемы отсутствия подлинного сотрудничества между врачом и пациентом в деле лечения соматической патологии говорят следующие данные медико-психологических исследований:

  • около половины пациентов, страдающих заболеваниями в активной форме, не принимает препараты и не является на назначенные им лечебные процедуры;
  • большинство пациентов с повышенным артериальным давлением не придерживаются диеты и более спокойного образа жизни, хотя они и были предупреждены на этот счёт врачами;
  • даже люди, страдающие острым заболеванием и испытывающие сильные боли, игнорируют прописанный им режим, а, находясь в стационаре, в среднем принимают менее половины назначенных им лекарств.
  • пациенты, которые сначала выполняют предписания врачей, через 3-5 дней проявляют склонность "отлынивать" от лечения.

Эти данные выглядят почти невероятными, но каждый из практикующих врачей сталкивался с ситуацией, когда больного не удается убедить регулярно принимать лекарства, соблюдать режим, вовремя являться на профилактические осмотры и т.п.

Другие больные, напротив, драматизируют своё заболевание, быстро обвыкаются с ролью больного, и уже через сравнительно небольшой промежуток времени мы имеем пациента, который, кроме своей соматической патологии, отчётливо демонстрирует признаки тревоги (разнообразные, зачастую абсолютно необоснованные страхи – скорого инфаркта миокарда, смерти от удушья, развивающегося у них рака и т.п.), депрессии, апатии и т.п.. Такие пациенты ипохондризируются, перестают верить врачам, а потому так же отказываются от назначенного им лечения, но не из-за неверия в серьёзность своей болезни, а потому, что, как им кажется, уже ничто не в силах остановить надвигающуюся катастрофу. Развившиеся здесь психические расстройства значительно отягощают не только лечение, но и течение соматического заболевания, поскольку психосоматические отношения, несмотря на кажущуюся пространность этого термина весьма и весьма существенны.

Интересное исследование на эту тему было проведено Д. Фреем и его сотрудниками. Они пытались выяснить, насколько сильно влияют объяснения пациентов причин случившегося с ними несчастья на сроки выздоровления (в эксперименте – длительность пребывания в стационаре). Разумеется, расчёты проводились таким образом, чтобы тяжесть заболевания не влияла на достоверность исследования. Выяснилось, что больные, которые считали, что произошедшей с ними катастрофы можно было избежать, находились в больнице почти в два раза больше тех, кто полагал, что стал жертвой неизбежности. Кроме того, исследователи сравнивали больных по принципу – винят ли себя пациенты за возникновение болезни, или же не считают себя виноватыми. Оказалось, что первые находились на лечении в стационаре на треть больше, нежели вторые. Что ж, можно только догадываться о том, насколько существенно можно повысить "оборот койки", если бы врач учитывал не один этот, связанный с чувством вины, феномен, но и все особенности психологической реакции пациента на свою болезнь!

Таким образом, в задачи психотерапевтической службы входит не только лечение больных с пограничными психическими расстройствами, что само по себе есть величайшее благо для врачей общего профиля, которые страдают от таких пациентов, наверное, не меньше чем сами эти больные страдают от своих неврозов; но и соответствующая подготовка врачей общей практики по вопросам выявления данных заболеваний, маскирующихся под соматическую патологию; а также соответствующая работа как с врачами, так и с самим пациентами на предмет их полноценного взаимодействия в деле эффективного лечения соматической патологии.

Все эти вопросы сейчас, как никогда, стоят на повестке дня. Вот почему Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга активно решает вопросы существенного кадрового усиления психотерапевтической службы, а его главный специалист по психотерапии и Санкт-Петербургский Городской психотерапевтический центр разрабатывают комплексные программы по проведению соответствующей подготовки врачей непсихиатрических специальностей. В рамках этих программ проводятся семинары с врачами поликлиник и стационаров города, а также готовятся и выпускаются соответствующие методические пособия – "Психические расстройства в практике врача общего профиля", "Депрессия: от реакции до болезни", "Кардиологический больной", "По ту сторону вегетососудистой дистонии", "Неврастения" и др.

Таблица N 1.
Материалы различных клинико-эпидемиологических исследований, посвящённых вопросам психической патологии в практике врача общего профиля

Исследования Обследуемый контингент Выявленные показатели
Шатернштейн А.А., 1982 г. Пациенты терапевтического отделения Ипохондрические расстройства выявляются в 49 – 61% случаев
Смулевич А.Б. и соавт., 1986, 1987 гг. Пациенты общесоматических учреждений Нуждаются в консультации и лечении врача психиатра-психотерапевта – 34-57% больных; фактически направляются – 19%; при этом запаздывание с таким направлением в среднем составляет около 8 – 9 лет.
Ромасенко Л.В., Румянцева Г.М., Басов А.М., 1989 г. Сплошное обследование больных терапевтического участка Пограничные психические расстройства выявлены у 51,6% больных: невротические реакции – 9,3%; неврозы – 5,6%; психопатии и акцентуации – 13,6%; неврозоподобные расстройства при соматических и неврологических заболеваниях – 23,1%.
Дубницкая Э.Б., 2000 г. По данным мировой статистики 43% пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, лечатся у врачей общей практики; 46% - у психиатров амбулаторно; только 11% помещаются в психиатрические клиники.
Dilling H. et al., 1978 Обращения за врачебной помощью 43,6 - 56,4% всех обращений за медицинской помощью – психосоматические и невротические заболевания
Всемирная организация здравоохранения (1993) Население земли 3 – 6% страдают депрессивными расстройствами, из них 60 – 80% не попадают в поле зрения психиатра и лечатся врачами-интернистами.
Всемирная организация здравоохранения (1998) Пациенты в общемедицинской практике У 11,5% пациентов диагностировано тревожное расстройство; у 8,5% - генерализованное тревожное расстройство; у 12,2% - паническое расстройство; у 1,5% - агорафобия; у 4,1% определялся субклинический уровень тревоги.

 

Курпатов А.В.
Сборник научных работ "Интегративная медицина"

 

Ранее | Позже