Есть ли ахиллесова пята у психиатрии? Эту заветную, слабую в анатомическом отношении часть пытались найти многие – от борцов за права человека, до антипсихиатров в лице самих психиатров. Долгое время казалось, что психиатрический баркас вообще непотопляем, однако, этот "Титаник" всё-таки нашёл свой "айсберг", причём, находка эта обнаружилась на самом видном месте: моментом истины стала депрессия. Эффективность её лечения, причём, только при условии своевременной диагностики и адекватной терапии, не превышает 60%. К 2020 году, по данным ВОЗ, смертность от депрессии превысит смертность от рака и выйдет таким образом на второе место, оставив перед собой только сердечно-сосудистые заболевания. Эти данные, надо полагать, говорят сами за себя.

Впрочем, психотерапия, которой данными обстоятельствами была дарована возможность заявить о себе, как о самостоятельной и серьёзной научной дисциплине, оказалась к этому "промаху" психиатрии совершенно неподготовленной. Единственный, может быть, её шанс начал, в буквальном смысле этого слова, таять на глазах. Что ж, всё это даёт повод посмотреть и адекватно оценить ошибки той и другой науки – психиатрии и психотерапии, а также показать, что, несмотря на все оговорки и нюансы, это всё-таки принципиально различные специальности, хотя и немыслимые друг без друга. Наконец, нельзя забывать и том, что задача лечения депрессивных расстройств, требует своего решения.

Почему психиатрия встретила существенные трудности именно в вопросе диагностики и лечения депрессивных расстройств? В случае иных психических заболеваний, принадлежащих к сфере "больной психиатрии", задачи врача-психиатра сводятся к всесторонней диагностике психического расстройства и назначению соответствующего лечения. При этом, предполагается, что подавляющее большинство заболеваний, относящихся к этой области (за исключением разве реактивных и экзогенных психозов), являются органическими, хроническими, и, по большому счёту, неизбежными, т.е. терапия близка, по своей сути, к полиативной, что, впрочем, по понятным причинам, мало кого смущает.

Ситуация же с депрессией предстаёт в совершенно ином свете. То, что касается депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза, то её удельный вес относительно невелик, а терапия трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО вполне удовлетворительна. Но львиная доля депрессивных расстройств относится к циклотимному уровню, где значимость психогенных факторов оказывается не меньшей, а то и большей, нежели непосредственная роль эндогении [15]. Наконец, уже ни для кого не секрет, что реактивные депрессии, депрессии в рамках социально-стрессовых расстройств [1] и депрессии дистимического характера, представляют собой, вообще говоря, отдельную проблему. Пограничная психиатрия всегда была в каком-то смысле бесхозной, теперь же, в условиях неуклонного роста депрессивных расстройств пограничного уровня, от "прав" на неё, кажется, все уже готовы оказаться.

Что "видит" психиатр, анализируя депрессивного больного? Психиатр отечественной школы видит классическую "депрессивную триаду", психиатр, впитавший в себя дух МКБ-10 – феноменологию депрессии. Если же мы коснёмся вопросов этиопатогенеза, то здесь, с одной стороны, нейрофизиологическая трактовка депрессии: преобладание процессов торможения над процессами возбуждения, с другой – нейромедиаторные теории, которые возникли, надо признать, как попытка объяснения случайно обнаруженного тимоаналиптического эффекта у ниаламида и имипрамина (схема №1).
Депрессия глазами психиатра

Действовать на процессы возбуждения и торможения в головном мозгу психиатру затруднительно, хотя эффекты электросудрожной терапии отрицать нельзя, однако, понятно, что и применять её во всех случаях депрессии не станешь. Состоятельности нейромедиаторных теорий хотелось бы, пусть даже и кратко, но коснуться отдельно, учитывая их абсолютное лидерство на научном небосклоне, обусловленное, в значительной мере, трудами маркетологов крупнейших фармацевтических гигантов.

По современным представлениям депрессия развивается в результате дисбаланса серотонин норадренергических систем мозга. Считается, что мы боремся с депрессией путём избирательной блокады обратного захвата серотонина в противовес блокирующему эффекту препарата на обратный захват норадреналина. Чем больше первый и меньше второй, тем выше эффект антидепрессивной терапии. Однако же, безусловным лидером среди антидепрессантов является амитриптилин, избирательность действия которого не превышает 2,8 раза, тогда как избирательность флуоксетина составляет 23 раза, пароксетина – 280, сертралина – 840, циталопрама – 3.400 раз! [12]

Чтобы сгладить этот парадокс, стали говорить о не об избирательности действия антидепрессанта, но о силе его блокирующего действия. Впрочем, и по этому показателю перечисленные новые антидепрессанты превосходят амитриптилин, однако, очевидно уступают ему по терапевтическому эффекту. С другой стороны, тримипрамин, например, будучи вполне хорошим антидепрессантом, обнаруживает относительно слабую блокирующую активность в отношении всех нейромедиаторов, а кокаин, будучи прекрасным ингибитором обратного захвата нейромедиаторов, не только не демонстрирует какой-либо тимоаналептической активности, но напротив, зачастую, усугубляет течение депрессии. Наконец, абсолютно непонятно, почему один антидепрессант работает, а другой нет, тогда как их механизмы действия, по утверждению фармакологов, одинаковы…

Чем же, в конечном итоге, может похвастаться фармакотерапия депрессии? Эффективность антидепрессантов превосходит эффект плацебо в 2 – 2,5 раза (впрочем, загадочно звучит сама формулировка – "превосходит эффект плацебо в…", такое ощущение, что в психиатрии не действуют правила арифметики, запрещающие проводить операции умножения и деления нулём), при этом, с одной стороны, где-то теряются ещё 40%, а с другой стороны, депрессии настойчиво хронизируются от эпизода к эпизоду. Результативность исходных трицикликов, несмотря на все усилия, так и остались непревзойденными, а новые препараты могут похвастаться разве что существенным снижением побочных эффектов. Впрочем, у практикующих психиатров иногда создаётся впечатление, что антидепресант без побочных эффектов – уже не антидепрессант. Впрочем, всё сказанное – из разряда психогенной трихотилломании: в конечном счёте, рвёшь волосы на собственной голове.

Таким образом, психиатрический взгляд на депрессию не позволяет обеспечить эффективную терапию, поскольку, с одной стороны, психиатрическое понимание её этиопатогенеза остаётся весьма пространным, а психологические факторы, с другой стороны, как и прежде, психиатрами, в подавляющем их большинстве, игнорируются, хотя, надо полагать, и не по злому умыслу. В результате психиатр оказывается в положении, когда он вынужден относительно пассивно наблюдать за тем, как его пациент, бывший ещё недавно, вроде бы, "нормальным человеком", постепенно, но неуклонно катится по наклонной плоскости, в конце которой видны лишь муки хронического депрессивного больного и смерть в результате суицида.

[*] Список литературы смотрите на странице Литература для серии статей "Депрессивные расстройства"

"Психоаналитический вестник", Курпатов А.В.
Серия статей "Депрессивные расстройства"

Ранее | Позже