Уже несколько десятилетий за рубежом состояние здоровья медицинских работников, прежде всего — врачей, связанное с различными профессиональными патогенными факторами, является объектом внимания и активного изучения не только психологами, но и клиницистами, специалистами по профессиональной патологии, организаторами общественного здравоохранения. В России, несмотря на то, что заболеваемость медицинского персонала значительно превышает заболеваемость во многих отраслях промышленности с традиционно вредными условиями труда, программы охраны здоровья медицинских работников практически не разработаны.

Труд врачей и других медработников сопровождается воздействием на них целого ряда неблагоприятных для здоровья факторов, среди которых можно отметить опасность инфицирования, контакты с аллергенами, сенсибилизирующими, раздражающими или токсическими веществами, различные виды излучения, вибрация, вынужденная рабочая поза со статическими нагрузками и др. Среди этих факторов особо выделяют профессиональный стресс, о чем свидетельствуют все более частые и масштабные исследования и регулярные публикации на эту тему в медицинских и психологических журналах. Для большинства профессиональных групп медицинских работников хроническое и достаточно интенсивное эмоциональное напряжение является одним из основных факторов производственной среды, неблагоприятно влияющих на их здоровье. В 80-х гг. в нашей стране 60% медицинских работников считали, что их работа сопровождается заметным для них эмоциональным напряжением. А в 2004 г. уже 74% врачей и 82% медицинских сестер, работающих в различных ЛПУ (стационарах, поликлиниках, диспансерах, центрах Госсанэпиднадзора), отмечали, что их работа сопровождается постоянным и достаточно выраженным нервно-психическим напряжением. Представление самих медиков о своей работе как о постоянном источнике стрессов, подтверждается тем, что при ранжировании врачами различных способов оздоровления около 50% опрошенных отметили первоочередную необходимость устранения в работе эмоциональной напряженности. Опросы среди российских врачей показали, что необходимость постоянного контакта с больными и их родственниками играет ведущую роль в формировании хронического эмоционального напряжения у 33,8% педиатров, 37,5% дерматологов, 45,2% невропатологов и 68,7% психиатров.

Это можно во многом объяснить тем, что "ничто не является для человека такой сильной нагрузкой и таким сильным испытанием, как другой человек" (W.Schmidbauer). Во врачебной профессии нередко наблюдается зависимость: чем напряженнее работает врач, тем активнее он избегает мыслей и чувств, связанных с его эмоциональным "выгоранием". "Люди, работающие в медицинских учреждениях, часто подвержены значительному личностному стрессу... Им трудно раскрываться перед кем-нибудь... Преобладающая особенность врачебной профессии — отрицать проблемы, связанные с личным здоровьем" (M.King). Определенный парадокс состоит в том, что способность и склонность врачей подавлять свои негативные эмоции, связанные со сложными ситуациями взаимодействия с пациентами, нередко могут быть их сильной чертой, но часто это становится их слабостью, поэтому приходится активно убеждать врачей, что обращаться к "человеку в самом себе" не только вполне естественно, но и просто необходимо.

Работа врача характеризуется ежедневным, интенсивным и эмоционально напряженным взаимодействием с пациентами, неизбежной необходимостью вовлечения в проблемы других людей, с одной стороны, а с другой — давлением определенных социальных норм, предписывающих врачу жесткие стереотипы эмоционального и поведенческого реагирования (быть — причем, в любых обстоятельствах — безусловно компетентным, сдержанным, терпеливым, внимательным, заботливым, понимающим, сочувствующим и т.д.).

В серии исследований по изучению вегетативных последствий различных эмоциональных и поведенческих реакций у медицинских работников отмечено, что жесткая, построенная на внутренних установках, тенденция постоянно придерживаться сдержанного и внешне спокойного тона сопровождается выраженным изменением вегетативных реакций и хронизацией их расстройств, прежде всего — в сердечно-сосудистой системе. У тех профессионалов, которые допускали для себя выражение своих чувств в эмоционально-напряженной коммуникации, вегетативные нарушение были значительно менее интенсивными и кратковременными. Еще одним важным результатом этих исследований явилось описание того, что жесткая необходимость сдерживать свои переживания в профессиональной коммуникации угнетает их больше, чем большой объем работы и другие параметры рабочей нагрузки. Обследования, проведенные Санкт-Петербургским центром профпатологии в нескольких ЛПУ города, показали, что здоровыми являются не более 5% их сотрудников, в основном в возрасте до 30 лет. По данным И.М. Гичева и соавт. (2006), обследовавших 163 медицинских работника Новосибирска, отмечено, что практически здоровыми среди "них были только 7% врачей и 4% средних медработников. Наиболее частой патологией у медработников в практическом здравоохранении являются, по этим данным, пограничные нервно-психические расстройства, заболевания сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы.

Артериальная гипертензия отмечена у 28,3% российских врачей (для сравнения — распространенность артериальной гипертензии среди взрослого населения России достигает 20%). По другим данным, полученным в рамках программы TACIS "Система профилактических мер и здоровье населения России" (1998-2000 гг.), отмечено повышение АД у 32% врачей.
В последние годы многие исследователи обратили внимание на "гипертонию рабочего места" как один из вариантов стресс-индуцированной артериальной гипертензии, поскольку выявляется все больше случаев, когда артериальное давление на работе, определяемое методом суточного мониторирования, выше, чем при периодических однократных измерениях. Этот феномен в научной литературе получил еще одно название — "reverse white coat hypertension" ("гипертония белого халата наоборот"). Показано, что эта форма артериальной гипертензии определяется у 19-20% людей с нормальными значениями АД при периодических амбулаторных измерениях. При этом высокая степень эмоционального напряжения на работе сочеталась с тем, что уровень АД (как систолического, так и диастолического) в рабочие дни был достоверно выше, чем в выходные. У людей с невысокой степенью эмоционального напряжения на рабочем месте такие различия не наблюдались. В наибольшей мере это относится к людям, испытывающим выраженные психоэмоциональные нагрузки на рабочем месте. Можно полагать, что представленный выше показатель распространенности "гипертонии рабочего места" и ее характеристики относятся и к медицинским работникам как к представителям профессии с высоким уровнем хронического эмоционального стресса, формирующегося в процессе выполнения ими своей работы.

Высокую взаимосвязь частоты артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, ИБС, и эмоционального напряжения, возникающего в процессе работы, отмечают и другие исследователи. Источником такого напряжения, составляющего важнейший элемент профессионального стресса, считается сочетание повышенных требований и ощущение недостаточных возможностей влиять на различные компоненты рабочей нагрузки и сдерживать их ("контролировать"), что рассматривается в связи с повышенной реактивностью соответствующих физиологических систем, прежде всего таких, как сердечно-сосудистая и нейроэндокринная. При этом, чем выше субъективное представление о невозможности контролировать и регулировать профессиональную нагрузку, а также самостоятельно влиять на возможность формирования эмоционально более комфортных условий работы, тем выше показатели АД в рабочие часы. Подобной физиологической реакции на то, что воспринимается в работе как доступное самостоятельному контролю и, соответственно, регулированию, не отмечено. Обращает на себя внимание и то, что если у людей в коммуникативно напряженной профессии развивается "гипертония рабочего места", адекватное снижение АД в конце дня наблюдается только в тех случаях, когда тревога и беспокойство, связанные с работой, были умеренными и доступными самостоятельному контролю. Эти данные позволяют более четко определить психофизиологические механизмы, которые связывают психоэмоциональное напряжение как важный индикатор профессионального стресса у медицинских работников с повышенным риском развития у них сердечно-сосудистых заболеваний.

В обсуждении механизмов влияния профессионального стресса медицинских работников на состояние их соматического здоровья представляется важным то, что среди социально- психологических факторов, способствующих развитию "гипертонии на рабочем месте", особое внимание уделяется склонности к подавлению в себе раздражения и других негативных переживаний, связанных с высокой профессиональной нагрузкой, неудовлетворенностью условиями работы и ее оценки, низким уровнем свободы и самостоятельности в принятии решений и реализации своей инициативы, а также неуверенностью в сохранении рабочего места. Развитию такой формы гипертензии в значительной мере способствуют и определенные психологические, прежде всего личностные, особенности — необходимость высокого и постоянного самообладания и самоконтроля, развитое чувство вины за субъективно недостаточно высокую профессиональную эффективность, подавленная в себе и скрытая от осознания, но влияющая на эмоциональные переживания и поведенческие реакции враждебность и мотивация осуществления власти над пациентом, сниженная толерантность к различным стрессовым ситуациям. Должны быть приняты во внимание и другие факторы, способствующие развитию "гипертонии на рабочем месте", такие как неудовлетворенность своим социо-экономическим статусом, диспропорции между требованиями работы (нередко иррационально завышенными самими медработниками) и возможностями самостоятельных решений и регулирования своей работы, а также, что становится достаточно актуальным в последние годы, конкуренцией и прессом угрозы изменения положения на работе или увольнения.

Поскольку среди медицинских работников широко распространены представления о своей работе, как достаточно трудной и напряженной, и, в то же время, о ее неадекватной внешней оценке, это может служить дополнительным фактором, объясняющим повышенную распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, артериальной гипертензии, среди медработников. В определенной степени ее можно объяснить и результатами, полученными. в рамках широкого эпидемиологического исследования Whitehall II Study. В нем показано, что значительное несоответствие субъективного восприятия сложности выполняемой работы и ее внешней оценки и степени вознаграждения за нее, особенно при условии, что такой дисбаланс "усилия/оценка и вознаграждение" сопровождается высокой степенью эмоциональной вовлеченности в работу из-за высокого чувства долга, вызывает хроническую гиперактивацию нейроэндокринных систем (значительное возрастание содержания кортизола и катехоламинов в крови), что, в свою очередь, приводит к повышению артериального давления, нарушениям ритма сердца, развитию нарушений липидного и углеводного обмена и других сердечно-сосудистых расстройств.

Таким образом, профессиональное выгорание медицинских работников, проявляющееся наряду со снижением эффективности и качества их работы, широким спектром психосоматических расстройств, предполагает необходимость активных усилий, направленных на современную диагностику этого синдрома и разработку методов его коррекции и предупреждения. В качестве таких мер можно отметить созданный нами опросник ОРПВ ("Отношение к работе и профессиональное выгорание") и методику балинтовских групп, которые обоснованно считаются в международной практике наиболее эффективным методом работы с профессиональным выгоранием в "помогающих профессиях".

Винокур В.А.
Д.м.н. профессор (кафедра медицинской психологии СПбМАПО)
"Вестник МАПО" N 8-9(104-105) Август-Сентябрь 2010

 

Ранее | Позже